Menu
Etusivu
Palvelut
Ajankohtaista
Hypnoterapia
Palvelut paikanpäällä Tampereella
Palvelut puhelimitse / zoom
AuraTransformaatio™
Lue tämä ennen AT™-hoitoasi
Kirjat
Energiasta
Blogi
UniversumiPodcast
Tietoisuusharjoitus
Meditaatio
Yhteydenotto
Asiakastietolomake Hypnoterapia
Sijainti
Mirika Laurila
Etusivu
Palvelut
Ajankohtaista
Hypnoterapia
Palvelut paikanpäällä Tampereella
Palvelut puhelimitse / zoom
AuraTransformaatio™
Lue tämä ennen AT™-hoitoasi
Kirjat
Energiasta
Blogi
UniversumiPodcast
Tietoisuusharjoitus
Meditaatio
Yhteydenotto
Asiakastietolomake Hypnoterapia
Sijainti
Mirika Laurila
Asiakastietolomake - Intuitiivinen hypnoterapiasessio tai Intuitiivinen hypnoterapiamatka
*Asiakastietolomakkeella varmistetaan, että Kliininen hypnoterapia soveltuu asiakkaan tarpeisiin sekä tämänhetkiseen terveydentilaan hänen nykyisessä elämäntilanteessa. Ajanvaraus muodostetaan asiakastietolomakkeen pohjalta. Asiakkaan luovuttamat asiakastiedot ovat täysin luottamukselliset ja niitä
käytetään ainoastaan asiakkaan asiakassuhteen ylläpitoon/viestintään.
Mijama rekisteriseloste.
*
Indicates required field
Etu- ja sukunimi
*
Sähköpostiosoite
*
Puhelinnumero
*
Syntymäaika (pvm.kk.vuosi)
*
Ammatti
*
Siviilisääty (sinkku, suhteessa, eronnut)
*
Miten löysit Mijaman palvelut?
*
Onko aikaisempaa hypnoterapia kokemusta?
*
Miten uskot hypnoterapian auttavan sinua?
*
Ongelmasi kuvaus
*
Perhehistoria
*
Sisältäen [a] Vanhemmat: Elossa (ikä, terveys) tai Ei elossa (ikä kuollessa) [b] Siskot/Veljet: Elossa (ikä, terveys] [c] Lapset: (ikä, terveys)
Aiempi sosiaalinen historia
*
Esim. [a] Miten koet sosiaaliset vuorovaikutustilanteet ja mitä tuntemuksia niihin liittyy/on liittynyt?
Nykyinen perhekokoonpanosi
*
Nykyinen sosiaalinen elämäntilanteesi
*
Asuminen, työ, harrastukset, ystävät ja kaverit
Aiempi sairaushistoria
*
Sisältäen vakavat operaatiot/sairaudet
Nykyinen terveydentila
*
Sisältäen mahdolliset lääkitykset jne.
Käytätkö huumeita/alkoholia?
*
Onko fobioita?
*
Onko allergioita?
*
Sydämen ja verisuonten oireet?
*
Hengitysteiden oireet (hengitys, keuhkot, astma)?
*
Keskushermoston oireet (sis. elämäntilanteen muutoksista johtuvat psyykkiset oireet, stressi, syömishäiriö, myös aiemmat psykiatriset ongelmat, tms)?
*
Huom. Milloin hypnoterapia ei sovellu käytettäväksi: 1. Psykoosi ja skitsofrenia 2. Kliininen masennus 3.Olet äskettäin vastaanottanut E.C.T-hoitoa 4. Kivun hallinta ilman lääketieteellistä konsultaatiota 5. Huumeiden tai päihteiden vaikutuksen alaisena oleminen
Ruuansulatusjärjestelmän oireet (närästys, vatsakivut jne.)
*
Tuki- ja liikuntaelimistön oireet (kivut ja aiemmat vahingot)?
*
Urogenitaalisen järjestelmän oireet (lisääntymis- ja virtsaelimet)?
*
Oletko kokenut/käynyt läpi: vaihdevuodet, keskenmenon, raskaudenkeskeytyksen, synnytyksen (alatie/keisarinleikkaus), raskaaksi tulemisen haasteet?
*
Suostumus
Vakuutan, että kaikki antamani tiedot ovat ymmärrykseni mukaisesti oikein*.
Vahvistan, että hoidon jonka otan vastaan, sen tarkoitus, metodit ja mahdolliset vaikutukset selvitetään minulle ennen hypnoterapian aloittamista ja ymmärrän ja annan suostumukseni Kliininen hypnoterapia -hoitomuodolle. Ymmärrän myös, että voin pyytää hypnoterapian lopettamisen milloin tahansa.
*Olen huomioinut myös m
illoin hypnoterapia ei sovellu käytettäväksi:
Psykoosi ja skitsofrenia,
Kliininen masennus, o
let äskettäin vastaanottanut E.C.T-hoitoa, k
ivun hallinta ilman lääketieteellistä konsultaatiota, h
uumeiden tai päihteiden vaikutuksen alaisena oleminen.
Allekirjoituksesi (muodossa etunimi sukunimi)
*
First
Last
Tämä lomake täytetään aina, kun asiakas varaa ajan Intuitiiviselle hypnoterapiamatkalle.
Lähetä
Intuitiivinen Hypnoterapia
Intuitiivinen hypnoterapiasessio paikanpäällä 2h
€111.00
Shop
Intuitiivinen hypnoterapiasessio zoomissa 2h
€111.00
Shop
Intuitiivinen hypnoterapiamatka (sisältäen 3 tapaamista)
€270.00
Shop