Asiakastietolomake hypnoterapia

Tutustu myös Omamo-hypnoterapia tuoteperheeseen.

Asiakastietolomake - Intuitiivinen hypnoterapiasessio tai Intuitiivinen hypnoterapiamatka

*Asiakastietolomakkeella varmistetaan, että Kliininen hypnoterapia soveltuu asiakkaan tarpeisiin sekä tämänhetkiseen terveydentilaan hänen nykyisessä elämäntilanteessa. Ajanvaraus muodostetaan asiakastietolomakkeen pohjalta. Hypnoterapeutti varmistaa myös asiakastietolomakkeen ja aloituskeskustelun pohjalta, että hänen ammattitaitonsa soveltuu asiakkaan auttamiseen. Asiakkaan luovuttamat asiakastiedot ovat täysin luottamukselliset ja niitä käytetään ainoastaan asiakkaan asiakassuhteen ylläpitoon/viestintään.
Mijama rekisteriseloste.

* Indicates required field

Etu- ja sukunimi *

Sähköpostiosoite *

Puhelinnumero *

Syntymäaika (pvm.kk.vuosi) *

Ammatti *

Siviilisääty (sinkku, suhteessa, eronnut) *

Miten löysit Mijaman palvelut? *

Onko aikaisempaa hypnoterapia kokemusta? *

Miten uskot hypnoterapian auttavan sinua? *

Ongelmasi kuvaus *

Perhehistoria *

Aiempi sosiaalinen historia *

Nykyinen perhekokoonpanosi *

Nykyinen sosiaalinen elämäntilanteesi *

Aiempi sairaushistoria *

Nykyinen terveydentila *

Käytätkö huumeita/alkoholia? *

Onko fobioita? *

Onko allergioita? *

Sydämen ja verisuonten oireet? *

Hengitysteiden oireet (hengitys, keuhkot, astma)? *

Keskushermoston oireet (sis. elämäntilanteen muutoksista johtuvat psyykkiset oireet, stressi, syömishäiriö, myös aiemmat psykiatriset ongelmat, tms)? *

Ruuansulatusjärjestelmän oireet (närästys, vatsakivut jne.) *

Tuki- ja liikuntaelimistön oireet (kivut ja aiemmat vahingot)? *

Urogenitaalisen järjestelmän oireet (lisääntymis- ja virtsaelimet)? *

Oletko kokenut/käynyt läpi: vaihdevuodet, keskenmenon, raskaudenkeskeytyksen, synnytyksen (alatie/keisarinleikkaus), raskaaksi tulemisen haasteet? *

Suostumus

Vakuutan, että kaikki antamani tiedot ovat ymmärrykseni mukaisesti oikein*.
Vahvistan, että hoidon jonka otan vastaan, sen tarkoitus, metodit ja mahdolliset vaikutukset selvitetään minulle ennen hypnoterapian aloittamista ja ymmärrän ja annan suostumukseni Kliininen hypnoterapia -hoitomuodolle. Ymmärrän myös, että voin pyytää hypnoterapian lopettamisen milloin tahansa.

*Olen huomioinut myös milloin hypnoterapia ei sovellu käytettäväksi: Psykoosi ja skitsofrenia, Kliininen masennus, olet äskettäin vastaanottanut E.C.T-hoitoa, kivun hallinta ilman lääketieteellistä konsultaatiota, huumeiden tai päihteiden vaikutuksen alaisena oleminen.

Allekirjoituksesi (muodossa etunimi sukunimi) *

First

Last

Lähetä